“急诊室的一位老马来人打来电话,说有一名无尿症患者,请我下去看看。
作者:郑立宏
资料来源:你听到李博士吗
在半夜没有尿的情况下,您有水吗?您是否使用过利尿剂?您的肌酐水平是多少?我问那匹老马。
血肌酐超过300,液体足够,一天后没有尿液排出,老马说他可能由于急性肾损伤而需要血液净化治疗(类似于血液透析)。
我检查了手表,已近晚上11点。血清肌酐是评估肾功能状态的指标,当肾功能出现问题时,肾脏将无法排泄肌酐,人体血液中的肌酐浓度会升高,因此可以检测血脂浓度判断肾脏功能状况。
问题在于血液肌酐仅在肾功能减半时才增加,因此该指标不敏感。
我穿上白大褂,告诉护士去急诊室咨询。
老妈看见我,把工作搁在一边,陪我去病人那里。
病人现在躺在急诊室的床上,脸上表情很痛苦,虽然不严重但也不是很自然。
他用手遮住了肚子。
我问那匹老马。
好了,病人清晨腹部不适,有点疼痛,后来他有两把椅子,所有的椅子都是松散的,中午他不能坐到急诊室。
由于患者早上吃不洁的食物(夜面包),最初考虑了急性胃肠炎,给他服用了一些抗惊厥药和止痛药,效果更好,他想在中午回家,后来患者更累了。检查电解质表明血液中的钾含量低,因此他补充了钾并注意了。
老马很快告诉了我病人的病情。血钾水平低会导致肌肉无力,这是可以理解的。肠胃炎患者可能由于腹泻和食欲不振而引起低钾血症。
晚上患者的腹痛加重,此时B超检查和X线检查没有明显问题,老马继续说没有尿路结石,肠梗阻,胆囊结石等。给了。
我还请外科医生确定它没有处于手术状态,据估计仍然是急性肠胃炎,患者被拉到我们的位置两次以减轻症状。
我们交谈并走近了病人。
当病人看到我们要来时,他点了点头,但他仍然可以看到他的胃仍然不舒服。
阑尾和胰腺好吗?我问那匹老马。由于患者有腹痛,因此不能单独考虑肠胃炎,必须排除常规的外科急腹症。
老马要求一份化验报告,说血液被抽出,淀粉酶不高,患者的腹痛主要在肚脐周围,而不是典型的左上胃痛。患者以前没有进食或饮水史腹痛,没有看B超;它太异常而不能支持急性胰腺炎。
我的大脑运转快,患者没有慢性胃病的病史,临床表现不如胃穿孔严重,横diaphragm膜下腹膜上没有游离气体的阴影,这可以排除胃肠道穿孔。
当有胃穿孔时,气体会通过破裂的开口进入腹腔,从而使气体进入腹腔,并且气体会上升,从而在患者的diaphragm肌下积聚,此时应准备一个简单的腹部薄膜,此时应能够看到气体阴影,但没有,因此没有胃肠道穿孔的可能性。
老马和外科医生排除了常见的腹痛,例如阑尾炎,胰腺炎,肠梗阻,肠穿孔,胆囊炎,胆管炎等。我以前见过患有肠系膜动脉栓塞的患者,腹痛也是主要原因他们过去有房颤。栓塞引起肠系膜动脉栓塞,引起腹痛。
但是,该患者仅具有高血压病史,而没有心房颤动史,因此没有直接考虑肠系膜动脉栓塞的可能性。如果要确定排除范围,则只能对腹部进行CT升级检查。我告诉老妈了
老马点头说,这段时间的CT改善太可怕了,需要找到第二条线。另外,目前看起来还不太可能,这不太可能。你说什么。妈问我要做什么我也摇了摇头,喃喃地说,那看起来真的不像。
你还好吗?我突然意识到了这个问题,这就是为什么我来到急诊室。我告诉老马。
老马拍拍自己的头说自己很忙,很困惑,他的头很糊状,刚刚接受了有机磷中毒药物,至今仍未康复。
我问病人他是否没有在急诊室排尿那么久。
病人点点头说是的,他喝了很多水,但没有尿液,估计水不够用。
这句话引起了我的注意。尿量是患者的观察窗口,一天中大部分时间不尿是不好的。
我问老马有多少血肌酐。
老马说,这个数字刚刚超过300,他问他是否没有肾脏疾病史,今年早些时候进行了身体检查,肌酐正常。老马看上去很担心。
今年早些时候很正常,但是今晚我的肌酐很高(正常的血液肌酐低于120),肯定有问题。
我抬头看了看患者的心电图监护仪,心律为每分钟98次,这不是太快。血压正常。如果患者的心率快,我想知道他是否处于休克状态。在休克的早期阶段,血压可能是正常的,但是由于休克是心率。肾脏,皮肤。
我问病人在正常时间我的心跳频率是多少。
病人记得,我记不清大约60-70次,额头仍然皱着眉头。
心率有问题,但很难说出问题出在哪里,疼痛会导致心率增加,缺水,发烧和休克,因此很难说我的思想飞速发展并排除了所有问题可能性。
幸运的是,我已经阅读了从老马那里抽血的结果。白细胞是正常的,不像是严重的感染,也不像是败血症。
为什么病人会有腹痛和无尿?
我们通常在24小时内称无尿少于100 ml,少尿少于400 ml,但是,对于重症患者,则不需要24小时评估,而6小时评估就足够了,否则患者将持续24小时就可以了。不见了
我问老马,加了多少液体。那匹老马脱口而出,说总共放了2500毫升。从中午到现在。
医生,我的脚无力又麻木,我不知道怎么回事,这时病人向我们抱怨。
我和老马一起看着自己,无法想象如何回答他。
脚无力和麻木的原因太多,长时间躺下会失去力量;低钾血症也会感到无力和麻木;此外,患者在虚弱时也会感到虚弱。很难说是什么原因。
如果您没有尿液,想去您的地方看看该怎么办。老妈咨询了我的意见,诊断尚不清楚,去肾内科进行透析的风险有点高,所以我还没有打电话给她。
这个病人有太多疑问,我对老马喃喃自语,很难说是否需要立即进行血液清洗(类似于透析),如果休克是由感染,败血症或无尿引起的,那么很多只有在补充血容量的情况下,才可能首先出现液体。从可用数据来看,典型的败血症和休克表现并不十分相似。
此外,感染的重点尚不清楚,目前仅能解释腹部重心,但我们排除了泌尿系统和肝胆系统,不太可能发生腹部感染。
感染来自哪里?如果找不到感染,则必须谨慎诊断感染。
马云思考了一会儿,说那是头疼,似乎没有什么不同,所以我不敢放开他直到现在。那天下午他给了他一架CT,但他本人不同意。
你为什么不同意?我有点困惑。
出于经济原因,马云静静地说。
如果经济不好,您如何进入重症监护室?我听了老马的话,降低了声音。
讲话后,我转身准备检查患者,心脏和肺部听起来正常,腹部有点嫩,不太明显,并且仍然有肠道声音,我检查了患者下肢和下肢的肌肉力量。结果超出了我的期望。
我请他用右脚抬起,病人只能将他稍微抬起床,而他不能再抬高它。
见到老妈后,他也感到困惑。
病人应该步行到急诊室,此时肌肉力量没有下降,为什么下肢肌肉现在变得无力呢?那匹老马喃喃自语。我们再次尝试了左腿的肌肉力量,这与右腿的力量相似,只能从床上抬起。正常人的肌肉力量有5个等级,而该患者可能只有4个等级。
我有一个威胁性的预兆。
幸运的是,我已经尝试过两个上肢的肌肉力量正常。
下肢的肌肉力量减弱。首先必须排除是脑溢血还是脑梗塞等中风,但患者目前头脑清醒,回答正确的问题并检查中枢舌头,鼻唇沟没有变化,嘴角没有扭曲等。没有太多证据表明脑血管意外(中风)。
情况突然变得复杂了。
该患者不仅患有腹痛,无尿症,还具有下肢无力。
我琢磨了片刻,然后告诉老马是否应该进行紧急CT扫描并对胸部,腹部和骨盆进行扫描。
老马看着我,想了想,说了你怀疑的话。
我说过主动脉夹层。
听完我说的话,老马摇了摇头很久,说不是那样。病人一到,我就检查了两个上肢的血压,几乎是130/80 mmHg。如果这确实是主动脉夹层,则手臂之间的血压差异应该很大。
老马说的是正确的。由于主动脉的解剖,主动脉夹层和主动脉弓的夹层会影响两条上臂肱动脉,从而导致血压显着差异。所有教科书都告诉我们,大多数主动脉夹层患者的上臂血压不对称,因此请记住这一点。
但是,如果解剖不影响主动脉弓而仅影响下腹主动脉和the动脉怎么办?我问那匹老马。
如果主动脉夹层完全撕裂并且肾动脉受到影响,则肾脏会缺血并引起无尿。如果解剖影响肠系膜动脉,则可能导致肠缺血和腹痛。如果解剖影响了下肢的血管,这会导致缺血,也导致下肢无力和麻木,即使解剖影响了脊髓中的血管,也可能导致瘫痪。
我告诉老妈我的想法。
老妈缓缓地点点头,问了另一个问题,病人的腹痛是一种钝痛,我们已经见到了几例主动脉夹层的病人,所有人的胸部或腹部都有严重的眼泪样疼痛,非常致命。非常典型,这也是我的疑问。我之前在心脏病科见过一名腹主动脉夹层的患者,腹痛非常严重。这个病人的腹痛确实不是很相似。我考虑了一下然后再说一遍,但是现在我还不能想到其他方法来解释患者的情况。
得到CT,至少您可以睡得更香。我告诉老妈了
让我们看看患者的想法。
那时,护士进来,说诊所里有一个新病人,问那匹老马去看他。在我离开之前,马云要求我告诉患者有关CT的信息。
值得赞赏的是,患者也听到了我们的谈话。尽管我们相对安静,但我们都是具有强烈声音的男中音,患者的耳朵并不难。
我要直截了当地说你的情况现在更复杂了,腹部的CT扫描可以帮助确定腹痛的原因,但是价格更高,因为制作一个用于改善造影剂的费用约为2000元它。
我看着他,等待他的回答。
此时他的腹痛似乎不太明显,这使我有点怀疑,如果确实是腹部主动脉夹层引起的腹痛,则患者的腹痛不应是间歇性的,除非是连续的,否则应是连续的由于药物的影响或我没想到的其他原因。
而且,毕竟,主动脉夹层是一种罕见的疾病,太过引人注目,难以轻易推断。
他犹豫了一下,说没关系,就去做。
我没想到他会同意这样做。我们可能真的在床边的讨论中吓到了他。
但是我必须明确地说,这种检查可以找到原因,但可能找不到原因。另外,造影剂可以损害肾脏,这是可能的,不是必须的。我向他解释了。
他点了点头。
我说你的家人,我需要他们签字。
不用了,我可以自己签名。他的回答出乎我的意料。中年男人不应该和妻子一起去看医生吗?
我出去找老马,告诉他病人同意接受CT检查或让他做胸部,腹部和骨盆。老马正在和其他病人打交道,所以他回答我说他会立即安排。
离开急诊室后,我一路上有些紧张。
毕竟患者的诊断是未知的,如果确实是由感染和其他原因引起的肾前性尿少,我们应该迅速大量补充水分。
另一个电话在半夜打来。我只是躺下,很不情愿地接了电话。
他仍然是一匹老马,他笑着说,你在睡觉吗?
马弟兄,请躺下,请饶恕我,我已经好几天没有休息了。我还没有睁开眼睛。
老马突然告诉我,好消息,呃,我不知道是好消息还是坏消息。该患者只是主动脉夹层,正如您所说的那样,从腹部撕裂到to动脉…
在那匹老马停止说话之前,我的神经突然绷紧了,我跳了起来。
老马说,我请心脏病科进行咨询,让他们处理并交给他们。
谢谢弟兄,今晚我差点搞砸了。
嘿,我很客气,我笑了。
我挂了电话,无法入睡。我打开电脑,检查了主动脉夹层一侧的所有信息。
我知道吗?没有,但是看到它我感到震惊。病人的症状实际上非常典型。即使是腹痛,书中也没有说它一定是像泪水一样的剧烈疼痛,也可能是钝痛甚至没有胃痛。这都与动脉破裂的程度和位置有关。
只是我们仍然看不到任何东西,所以我们内心感到不舒服。
病人随后被送往母医院进行手术。据说术后恢复还不错。
我不知道这是他的命运还是我们的命运。如果动脉夹层破裂并导致腹腔大量出血,可以立即将其杀死。
突然他感到背部发凉。
你听到李博士了吗
主动脉夹层也称为主动脉夹层,主动脉夹层动脉瘤和主动脉夹层血肿。主动脉夹层是指由主动脉腔内的血液形成的血肿,通过内膜破裂进入主动脉壁中层。
发病率主要与高血压,动脉硬化,遗传因素等有关。四分之三的患者有高血压病史。
图片来源网络,而不是患者图片
该疾病是高死亡率的紧急急诊室,如果约3%的猝死不予治疗,则死亡人数在两天内占37%至50%甚至超过70%,并且90%的死亡可能发生在一个星期发生。
治疗的主要原则是绝对卧床休息,镇静和镇痛,以及手术或介入治疗,目的是防止因解剖破裂而出血。
这确实是死亡的病。